职权名称 | 对定点医药机构造成医疗保障基金损失、骗取医疗保障基金支出的处罚 |
编码 | 120000YBJCF01002 |
类型 | 行政处罚 |
法定依据 | 1.《中华人民共和国社会保险法》第八十七条,社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条:定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(一)分解住院、挂床住院;(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。 第四十条:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。 3.《天津市基本医疗保险条例》第四十八条,定点医药机构骗取基本基本医疗保险基金支出,有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额三倍以上五倍以下的罚款;由医疗保障经办机构按照协议追究责任,情节严重的,可以解除与其签订的服务协议;对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格:(一)虚构医药服务或者伪造、变造就诊记录、票据的;(二)办理冒名就医、虚假住院的;(三)伪造、变造相关证明办理门诊特定疾病登记的;(四)申报非定点医药机构或者暂停服务协议医药机构发生的费用的;(五)冒用、敛存他人医疗保障有效凭证骗取基本基本医疗保险基金,或者冒用基本医疗保险服务医师、药师名义申报医疗费用的;(六)违反法律、法规和国家有关规定骗取基本基本医疗保险基金支出的其他情形。 |
实施机构 | 市医疗保障局(市医疗保障基金监督检查所) |
管理权限 | 无 |
管理权限说明 | |
运行流程 | 立案—调查—审查(法制审核)—决定—送达—结案 |
责任事项 | 1.依法公开相关法律法规; 2.受理投诉举报,检查行政相对人遵守相关法律法规和规章的情况。告知行政相对人陈述申辩权利。对符合申请听证标准的行政处罚,告知其申请听证权利;对违法行政相对人责令改正,依法对其进行行政处罚. |
监督方式 | 部门电话:022-87085500 电子邮箱:http://sjds@tj.gov.cn 来信来访地址:天津市南开区咸阳路81号(邮编:300110) |
流程图 | 查看流程图 |